患者杜XX于2021年9月29日下午就诊于被告山西X医院急诊科，入院诊断：急性前间壁心肌梗死，2型糖尿病；KILLIPI级。当晚23：00患者从急诊科转入心内科，9月30日下午18：28医方给患者进行心脏造影术，生命体征平稳，其他器官都检查后没有问题，没有肺炎，造影结果拿到后，医生通知家属说无法进行心脏介入支架治疗，须行心脏搭桥术，在此情况下，患者在心内科治疗两天后于2021年10月2日转入心脏大血管外科。10月2日至10月11日患者在心脏大血管外科治疗期间，神志清楚，生命体征平稳、饮食、睡眠及大小便均正常（心脏大外科护理记录单为证）。家属想外请专家为患者手术，并尝试询问主管大夫“就患者现在身体情况，*好的治疗方式是咱们自己做还是外请专家做？”主管医生说：“这个手术技术很成熟了，已经有几十年经验了，成功率99%，我们很少外请专家，我们自己就可以做。”10月11日家属提出可不可以保守治疗，主管医生告知家属说，“患者才66岁，活到80多岁，还有20年，我们医院做这个手术已经很成熟了，成功率99%以上”。在此情况下，10月12日8：00患者进入手术室，14：47手术完毕，在麻醉状态下患者被转入重症医学科。

10月13日晚22：00左右，医方（此时患者处于*状态）给患者拔除了胃管，后患者出现烦躁不安，喘息样呼吸约5小时（护理记录单显示），第二天上午张X大夫解释该情况说是患者出现了误吸，至此开始，ICu张X大夫给患者进行二次插管，机械通气。同时增加丙泊酚和咪达唑仑的泵入剂量达10毫升。

10月14日下午3点多，患者家属请被告医院心脏大血管外科主管大夫郑X给看看患者何时能转出ICU,郑X大夫看过病人后，说了句“老爷子不配合，看看吧”。10月15日上午10点到11点期间，患者家属去重症监护室看患者，icu医生吴X告诉家属，患者有肺炎，还需要治疗一周才可以转心脏大血管外科，当天12：30左右，医方突然来电，说患者人不好了，家属赶紧过来。家属赶到医院后，ICU医生韩X告诉家属，“病人不行了，已经抢救了半小时，你们是开出院证回家呢，还是有其他意思？”家属问其原因，她也说不清楚，家属要求继续抢救，后患者于2021年10月15日下午三点在被告医院去世。

本案经山西X司法鉴定中心进行尸检，鉴定意见为：杜X系因在患有严重冠状动脉心脏病的基础上行冠状动脉搭桥术后并发左冠状动脉旋支及搭桥的大隐静脉、左乳内动脉内血栓形成，继而发生急性心肌梗死，并合并肺部感染、肺透明膜形成*终导致呼吸、循坏衰竭而死亡。

第一、医方术前对患者不重视，心外科主任杨X在危重患者入院后没有及时查房了解病人情况。

1、10月2日病人入住心脏大血管外科，医方提供的病程记录中，主管医生在3号早上8：20，4号早上9：17分两次在病程记录中写道“随杨X查房”，而患者在这两天上午同一时间并未见到杨X主任查房。（可调取走廊视频监控等资料查看）。

《全国医院工作制度及岗位职责》十六、 手术管理工作制度2. 手术前术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。

2、医方对一个10月12日即将行使冠脉搭桥的老年患者，术前两天10月9日、10月10日居然没有查病房（病程记录提示），医院没有尽到医疗重视注意义务，违法基本诊疗常规。

    第二、对于危重病人没有组织麻醉科、重症医学科、心血管内科、内分泌等多学科进行会诊，没有制定周密的围术期计划，存在过错。

1、医方术前未根据患者病情制定适宜的围术期糖尿病治疗方案，对患者血糖没有有效控制到手术需要的理想状态，术后患者血糖依然没有有效控制，患者死亡时血糖29。医方给患者行冠状动脉旁路移植术前进手术室前没有给患者使用1/2量胰岛素，术中没有监测控制血糖；医方没有按相关原则给患者应用胰岛素，这是严重的不作为，从侧面说明医方对患者极其不负责任。

《心脏外科实践精要》北京X医院孟X主编的2021年11月第一版192页关于术前用药第5条“胰岛素依赖性糖尿病患者，术前尽量调整血糖基本稳定达标，手术日胰岛素用量可给1/2常规用量”

2、患者术前低蛋白血症也没有纠正，仓促手术，存在不当，医方没有考虑到低蛋白血症的患者是否能够耐受手术的问题。

第三、医方本次给患者行冠脉搭桥术，未选择急性心肌梗死急性期4-6周后的*安全时间手术，手术时机选择不佳，事实上出现围手术期心梗，存在不当。

第四、医方住院病历当中2021年 9月30日授权委托书当中委托人处“杜X”签字非杜X本人所签，这个问题在庭审质证时，医方也予以认可，该杜X签字系杨X所签，同时2021年10月12日授权委托书也没有患者杜X的签字，故该两份授权委托书系无效授权，医方无法证明患者本人知晓手术风险，事实上医方也没有和杜X本人进行冠脉搭桥手术风险及替代治疗方案的告知，医方剥夺了患者杜X本人的知情选择权。

民法典当中【患者的知情同意权】《民法典》第一千二百一十九条，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。

《全国医院工作制度及岗位职责》十六、 手术管理工作制度2. 手术前术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。

第五、医方手术知情同意书当中未有保守治疗的替代治疗方案供家属选择，存在不当。同时，医方手术知情同意书当中未有特别告知内容，医方告知不充分

1、侵权责任法第五十五条也明确规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。

本案当中，从患者护理记录单来看，患者入院之初有胸闷气短的主诉记录，但10月3日护理记录记载患者胸憋减轻，继之后护理记录当中患者再无不适主诉，且病情稳定，吃饭等一切如常人。这时保守治疗来说完全可以作为患者的一种可行的替代治疗方案，但医方选择在10月12日给患者行冠脉搭桥术，未向患者及家属交待除手术之外的保守治疗方案，剥夺了患者及家属的知情选择权。

2、本案患者为老年男性，有一定基础疾病，医方未对患者的特殊情况给患者和家属进行详细告知，且在手术知情告知书当中明确书面记载，存在不当。

第六、患者病历当中的手术申请书非法定的病历资料内容，且无患者本人签字，也无患者本人真实授权的签字人签字，不具备法律效力，不能免除医方违法诊疗常规应承担的责任。

1、是否做手术是要有医生做决定的，而不是由患者家属来申请。

2、即便X医院的规则是要求申请手术，但要申请也是要由患者本人或者患者的签字授权人来申请，而不是由没有授权的患者家属来申请，患者家属显然是没有手术决定权的。

3、医生实施医疗行为前必须进行受益与风险评估，只有当受益大于风险时才可以向患者推荐实施该医疗行为，医方拿所谓的各种免责条款的同意书来规避出现问题时的责任，本就有违法理伦理，医方所有出具的授权委托书上没有患者本人的亲笔签名，故医方所有提供的知情同意书，手术申请书等有近亲属签字的文书均无效。（代签授权委托书无效）再者，按照传统民法理论，人身权有别于财产权，具有不宜委托授权的特质，特别是重大人身权，因为其具有高度人身依附性，不宜由他人代理完成。正是由于医方不负责任，在没有获得患者亲笔签名的授权委托下，还随意让家属在各种文书上无效签字，没有尽到医疗告知义务，故患者在手术时完全不清楚各类风险和可能出现的并发症，*终导致患者死亡，医方负有不可推卸的责任。

第七、医方术前12小时未按照规定停用肝素和阿司匹林，事实上造成术后患者PT等延长，引起患者凝血机制紊乱，进而误导医方未进行规范化抗凝，与后期发生围手术期心梗存在一定因果关系。

     从医嘱可见，医方给患者使用阿司匹林和肝素的时间为：从术前10月2日一直使用到10月12日14点11分手术后。这是明显违反规培教材当中规定的诊疗常规的。从麻醉记录单当中可见医方使用鱼精蛋白对抗肝素。

    医学依据：人卫出版社全国医师规培教材《心血管外科学》根据2004ACC/AHA治疗指南建议，冠状动脉搭桥术围手术期的抗凝方案如下：1.手术前停用阿司匹林和氯吡格雷5一7天，改用低分子肝素皮下注射，术前12小时停用低分子肝素。

第八、医方术前没有详细了解患者病情，因左旋支细小而临时更改计划手术方案，却未再次征得患者和家属同意，术前主管医师给我们讲手术要搭一根动脉桥，两根静脉桥，但术中放弃左旋支的搭桥，只做了其中两根血管，相当于按照原定手术方案，手术仅仅完成了60%，显然是一个不成功的手术。如果你们做不了，可以请上级医院专家做，但医方没有重视患者的生命，草率行事，不但违背医生的职业道德，而且这种蔑视生命，草菅人命的行为，和患者的死亡有直接因果关系。

1、患者心脏左旋支细小问题本可通过术前冠脉造影问题予以确诊，但医方术前未确诊，心外科术前未对患者冠脉情况进行*、详细的了解，冒然手术，对本可术前确诊的情况未能告知患者及家属，以至于影响了患者及家属的知情选择权，事实上根据尸检结果可见，患者冠状动脉搭桥术后主要并发左冠状动脉旋支血栓而死。

2、医方术前对患者病情了解不清，术中发现左旋支细小，放弃治疗，医方计划手术方案临时更改，本身存在不妥。

3、医方更改手术方案未进一步告知家属，存在不当。

《全国医院工作制度及岗位职责》十六、 手术管理工作制度5. 手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，须再次征得患者或家属同意并签字后实施。12.如果手术过程中手术方式因故需要变更时，需要向其亲属（或委托授权人）交待并获得签字同意后方可进行。对病人实施新开展的手术技术须征得病人（或委托授权人）及其家属同意。

第九、*碱、肝素钠未在手术中使用，存在不当。

10月12日上午8：06临时医嘱单中显示盐酸*碱注射液150MG，术中用，带入手术室，护理执行时间为14：51分；上午8：51分临时医嘱单中显示肝素钠注射液1.25万U，术中用，护理执行时间显示14：51分。*碱是预防脑心及外周血管所致的缺血、肾胆或胃肠道等内脏痉挛；肝素钠是预防凝血常用药物。手术结束结束时间为13：50分，按照执行时间推断，术中两种药物并未按医嘱时间完成执行，而是手术结束后将近1小时后才执行。这说明该医院诊疗行为极其大意，由细节看整体，侧面印证了该院对患者治疗极为草率，拿患者的生命开玩笑。故请鉴定机构严格按照上述两种药物医嘱执行时间来评定医方手术过程中的用药情况,否则患方不服。

第十、本案当中不排除医方手术不当，引发患者围手术期心梗的发生，同时医方手术记录不全，无法证明其履行了必要的手术操作。

1、心脏搭桥手术前主管医师告诉我们手术预计耗时4小时左右，搭一根动脉桥，两根静脉桥，结果手术*终做了5小时33分后我们查手术记录显示，术中因左旋支细小，放弃了左旋支的搭桥，手术时间比计划多了1小时33分，这中间的时间差到底发生了什么，我们患者家属不得而知；手术记录写的好，但也不能排除在取大隐静脉时对静脉的损伤及吻合口的粗糙，以致于为围手术期二次心梗制造了条件，也是导致患者*终死亡的直接原因。

2、从手术记录来看，并未见到取下桥血管，并把桥血管置入盛有肝素加*碱的盐水中备用的相关记载。

第十一、医方手术中违规大剂量使用肝素，过量后又用鱼精蛋白中和，鱼精蛋白也是抗凝剂，直接导致了患者凝血功能紊乱，为患者后期发生DIC、回旋支、桥血管堵塞创造了条件。

非体外循环下冠状动脉旁路移植术中不需要全量肝素化，因为患者未暴露在体外循环异物表面。然而，患者局部血管内皮损伤可*凝血系统。因此需要一定程度抗凝，《心外科手术要点难点及对策》董念国主编280页对肝素化的论述“使用小剂量的肝素（1mg/kg）,维持*全血凝固时间（ACT）300S”，而医方术中三次使用肝素，剂量分别为200mg,300mg,100mg，而后用鱼精蛋白800mg中和肝素，直接导致术后28分钟血检验结果—APTT、TT的升高。但是D2聚体数值仍处于偏高状态，提示血液仍处于高凝状态。鱼精蛋白也是一个抗凝剂，也会造成了患者凝血功能紊乱。（患者术后第一天胸腔穿刺置管术病程记录中明确显示“可见血性胸水，不凝固”，可以印证患者凝血状态不佳。）

第十二、术后麻醉*药物使用严重不当，导致严重后果，同时护士超医嘱用药违反医嘱制度和查对制度。

患者杜X在术后转入ICU后，16时09分临时医嘱单上显示泵入丙泊酚*，中国健康传媒集团出版的《重症医学科诊疗规范》2019版第十一章第二节第62页中对*治疗药物有专门论述：丙泊酚对患者循环和呼吸系统影响较大，其可能引起高脂血症，丙泊酚输注综合征，应用时应注意。苯二氮卓类药物咪达唑仑易蓄积，对呼吸和心血管抑制是本药常见的不良反应。人民卫生出版社《麻醉学》第四版第十九章第三节第210页中，*药物过量：包括单位时间过量，总量过大及患者因个体差异药物相对过量，肝功能障碍时药物代谢减慢、肾功能障碍时药物排泄延迟和个体差异造成的药物耐受性差等，均可导致*药物相对过量。

而对于患者杜X，是66岁的老年患者，患2型糖尿病，且心肌梗死刚做完心脏搭桥术的衰弱病人来说，使用*药物应该适量或者减量；但是，ICU给患者连续使用丙泊酚67小时，丙泊酚和米达唑仑联合用时长达35时49分，丙泊酚总量3600毫克，米达唑仑总量206毫克。ICU面对一个高龄衰弱的心脏病人，从10月12日下午16：09分开始使用*药丙泊酚，医嘱中显示2ml/h泵入，但护理执行单显示5ml/h泵入，远超医嘱2.5倍，人为不想让患者苏醒。同时使用瑞*；10月13日上午8：30分中断使用丙泊酚；10月13日晚21：00开始泵入咪达唑仑注射液，22：41分以5ml/h 开始泵入丙泊酚；10月14日3：25分将丙泊酚调整成8ml/h泵入，3：55分将咪达唑仑调整8ml/h泵入，5：18将丙泊酚调整为10ml/h泵入，8：00将丙泊酚调整成6ml/h，10：00将咪达唑仑调整成3ml/h，18：01将丙泊酚调整成5ml/h，直至10月15日上午10：00才暂停丙泊酚输注。医方联用上了两种*药，丙泊酚持续使用35小时49分，咪达唑仑持续使用38小时30分，咪达唑仑增加了丙泊酚的抑制呼吸循环的作用，导致患者持续*状态，意识丧失，停用*药后出现呼之不应，间断烦躁现象，这30多小时医生未准确评估*程度，也没有中断使用*药物，期间也没有请麻醉科团队协助分析是否存在过度*的问题，*终导致患者在10月15日中午12：46分出现休克、血压下降状态，由46分钟前的98/42降至65/38,心率由125次/分降至69次/分，申诉人认为，患者被医方过度*，已经出现丙泊酚综合征，过度*也使患者出现了进展性心脏衰竭，心动过速，代谢性酸中毒（见ICU护理记录单，高等教材麻醉学第20页）.丙泊酚综合征唯一有效的治疗措施是立即停药并进行血液净化的治疗。医方没有遵循ICU需要“适度”*治疗的原则，没有每日暂时中断*治疗，没有实施每日唤醒计划，患者意识丧失30多小时才暂时停止丙泊咪达唑仑的使用，严重抑制了患者的呼吸及循环。过度*违反诊疗常规，与患者死亡有直接的关系，事实上，医方在10月15日抢救过程中使用多种升压药也无效的主要原因，也符合丙泊酚综合征的临床表现。

《全国医院工作制度及岗位职责》二十七、医嘱制度，临时医嘱应向护士交代清楚。3．护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。6．医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。二十八、查对制度（一）临床科室2．执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

第十三、医方在患者术后心肌酶指标明显增高的情况下，未及时诊断及作出相应处理存在不当。

10月14日9：06ICU主治医师查房记录：患者*状态、肌红蛋白、肌钙蛋白均高，考虑与手术有关，患者10月20日15：01血检验报告：肌红蛋白134.3kg/ml，参考值17.4-105.7，远高于参值，高敏肌钙蛋白98.2kg/l，参考值0.00-17.5，高于参考值，13日5：06分查高敏肌钙蛋白188.7kg/l，高于参考值*高值的10倍之多，16：29查肌红蛋白227.2kg/ml，高敏肌钙蛋白154kg/l，肌红蛋白高出参考值10多倍，高敏肌钙蛋白高出参考*低值100多倍，术后仅25小时，肌红蛋白和高敏肌钙蛋白如此之高，没有引起主治医师的注意，ICU也没有请心外科杨主任进行会诊，没有及早明确诊断，排除围术期心梗，医方也没有急诊心脏造影，没有及时开胸再次搭桥，直到10月14日，主治医生仍然认为和手术有关，ICU没有尽到医疗注意义务，属于不作为，与患者*后心脏骤停死亡有因果关系。

根据《心脏外科住院医师规范化培训手册》指出“实验室检查，心肌酶谱，搭桥手术后每天一次，检测3d”

第十四、医方在患者搭桥术后未常规每日进行心电图检查，且在发现患者ST改变的情况下未定期随访，以至于延误病情的诊断及治疗，存在过错。

术后检测标准导联心电图，动态观察心肌酶变化为常规（北京X医院方X副主任医师讲座）预防围术期心梗，应该每日至少做全导联心电图一次，有助于发现围术期心梗，但是，ICU医生仅仅在手术后当天下午做了一次心电图，报告为ST改变，以后没有持续监测，延误了围术期诊断和*佳的治疗时间，与患者死亡有因果关系。

《心脏外科实践精要》北京安贞医院孟旭主编2020年11月第一版第194页心电图监测的论述“患者术后每日要早期常规进行标准12导联心电图检查以获取*准确的心电图资料”；第229页至230页中对围术期心肌梗死的论述“心电图是临床心肌缺血或梗死的重要指标，应是术后早期每日的常规检查，并逐日对照分析”。医方仅于术后当日心电图报告提示ST段改变，没有继续随访心电图，导致未能及时确诊患者的围术期心梗。

根据《心脏外科住院医师规范化培训手册》指出“辅助检查，搭桥术患者术后出现ST段改变者，需随访心电图。

第十五、医方给患者术后输血没有指正，事实上促进了凝血，增加术后心梗发生率。*重要的是：医方在输血的同时没有及时给予患者抗凝治疗，存在不当。

1、在患者心脏架桥术后，ICU医生没有给患者做血栓弹力图测试，以判断患者是否需要输注凝血因子，医方术后当天及第三天分别输注了冰冻血浆400ml和400ml，增加了凝血因子，促进了凝血，与围手术期心梗的发生息息相关。我们认为医方医方输注凝血因子无指征，根据患者术后当天凝血系列检查：AT APTT升高，系手术因肝素化原因，也与医方术前抗凝不规范过量有关，同时患者的D二聚体高于正常状态，说明患者血液处于高凝状态，血红蛋白10.7，患者也没有大出血，医方给患者输冰冻血浆目的何在？据医方病历显示：医方给患者术后12日17点09分输浓红，12日23点26分输去白细胞悬浮红细胞，根据患者手术记录单记载患者术中出血仅100ml，血常规检查结果无输浓红指正，医方输注血液存在不当，与患者围手术期心梗的发生存在因果关系。心脏外科住院医师规范化培训教材手册第57页指出“术后患者严格控制输血（中青年患者hct大于百分之二十六，老年患者HCT大于百分之二十八）”根据《临床输血检验技术》关于血浆输注的适应症指出：适用于凝血因子缺乏引起的出血或有出血倾向，输注宜参考凝血功能检测结果及临床出血情况。一般情况下，凝血酶原时间(PT)或活化部分凝血活酶时间(APTT)大于参考区间上限1.5~2.0倍，伴有出血，或者国际标准化比值(INR)大于1.5一2.0（肝病INR大于1.3），伴有出血，应输注。血栓弹力图(TEG)显示R值延长，伴有出血，可输注。口服抗凝剂过量引起的出血：香豆素类药物可引起肝脏合成维生素K依赖性凝血因子减少，其纠正措施宜采用口服或静脉注射维生素K,在没有明显出血的情况下不宜输注FFP。

2、患者心脏架桥术后，医方当天及第三天分别给患者输注冰冻血浆400ml/次，但没有同时给予抗凝治疗，这样，输血就增加了凝血因子，促进了凝血，与围术期心梗的发生息息相关。《临床输血技术》全国高等教育本科教材第158页论述“D2聚体高说明血液处于高凝状态，输冰冻血浆应在肝素充分抗凝的基础上进行”。《心脏大血管外科护理全过程质量控制手册》105页第4条论述“术后应用抗凝及抗血小板聚集药，注意出血情况和血栓形成”。

第十六、医方术后未常规使用抗凝药物，存在不当。

医方在患者10月12日下午13点50分手术后没有及时、有效、规范化应用抗凝药物，存在不当。10月13日医嘱仅记载口服一次使用阿司匹林100mg，该用药较规定的300mg也明显不够，随后停用再未使用，10月14日使用肝素。

根据《心脏大血管外科护理质量控制手册》的规定：术后8小时开始使用抗凝药物低分子肝素钙，每12小时一次,患者术后10月14日长达47时47分ICU医生才开始使用抗凝药物，没有及时预防围术期心梗的发生，与患者死亡有因果关系。

人卫出版社全国医师规培教材《心血管外科学》：大隐静脉移植血管的病理改变：1.早期阶段（术后第1个月）主要是技术原因引起的血小板聚集和血栓形成。　2.……根据2004ACC/AHA治疗指南建议，冠状动脉搭桥术围手术期的抗凝方案如下：1.手术前停用阿司匹林和氯吡格雷5一7天，改用低分子肝素皮下注射，术前12小时停用低分子肝素。2.手术后尽早开始抗血小板治疗（拔除气管插管以后），术后12小时如不能拔管者用低分子肝素或肝素替代治疗。3.体外循环下冠脉旁路手术术后可单独采用阿司匹林抗凝，非体外循环冠脉旁路手术术后建议采用阿司匹林联合氯吡格雷方案抗凝。抗血小板药物的剂量：阿司匹林100mgd氯吡格雷第1天300mg.以后75mg/d。建议惠终生服用阿司匹林，氯吡格雷服用6个月以上

    冠状动脉搭桥术后存在以下高危因素者，术后早期加用肝素抗凝：①血液高凝状态：②冠状动脉内膜剥脱术者，③冠状动脉病变广泛，远端吻合口自身血管内径<1.0mm,④再血管化不完全者；⑤术中血管吻合不理想者。 

第十七、尸检报告单当中关于患者肺部感染死因的医源性因素分析。

1、术时麻醉师反复气管插管（麻醉记录单上记载患者时困难气道）导致牙龈破溃。（ICU护理记录单为证），口腔粘膜皮革样脱落（尸检报告证实）这些均和肺部感染有关；

2、医方ICU于10月14日告知患者家属10月13日22：00拔胃管时引起了误吸，此后喘息样呼吸长达5小时医方未作任何处理（详见ICU护理单）。而后医嘱写了大抢救，给患者施行了二次气管插管术，增加了丙泊酚+咪达唑仑的用量。这难道就是ICU所谓的大抢救？我们要强调误吸本身就是医疗过错。术后误吸，没有做拔管前的准备，这个把围观时护士拔还是护工拔值得怀疑。误吸，一般是胃液多，胃液的化学刺激，导致肺炎，呼吸窘迫综合征（尸检报告：肺部透明膜形成），误吸后患者烦躁，喘息样呼吸5小时没有处置，5小时后二次插管，增加了丙泊酚+咪达唑仑的应用，抑制了患者的呼吸和循环，持续机械通气，增加了患者感染机会，持续的制动状态，血流缓慢，增加了血栓的机会，肺部感染是医源性感染。

3、*使用问题，根据规范来说，术前应半小时适用*，但医方未使用，术后到了ICU才开始使用的，该不当与肺部感染也存在一定关联性。

第十八、从尸检结果可见，病理诊断有心外膜的诊断，我们认为从炎症角度来说，医方给患者行冠状动脉旁路移植术前切皮前及术中没有给患者使用*预防感染，存在不当。

非体外循环冠状动脉旁路移植术本是一个无菌手术，术前切皮前及术中未使用*预防感染。手术仅仅完成了60%，还做了5小时33分，不排除术野暴露时间长，无菌操作不严密，医方手术室*不达标等情况，才导致了患者心外膜炎。至此，我们认为这是一例典型的医院内感染病例，与患者的死亡有一定的因果关系。

《心脏外科实践精要》第6条“*在手术切皮前应用，手术时间长时要追加应用一次”，《心脏外科住院医师培训手册》第68页第10条讲到预防感染应遵循“始于术前，严于术中，继以术后”的原则。

第十九、患者术前存在低蛋白血症，医方未有效纠正，术后也没有及时针对于低蛋白血症有效处理并给予营养支持，存在不当。

第二十、医方对患者在重症监护室早期出现的种种问题未予以重视，查明真正原因，延误患者治疗。

根据重症护理记录单可以看出，患者10月13日10点05分在ICU住院期间，患者主诉恶心、呕吐，但医方并没有重视，15点53分主诉“心慌”，医方依然未有效处理，14日凌晨两点左右患者出现血氧下降，呼吸困难，医方三点左右给予气管插管，医方未进行多学科会诊，未查明前述临床表现的真正原因，事实上未早期明确患者围手术期心梗的诊断。

第二十一、我们从2021年10月15日11点00分的重症护理记录单来看，当时记载患者出现呼之不应，间断烦躁，但直至12点00分患者的护理记录单依据显示“呼之不应，间断烦躁”，这期间医方未详细记录患者生命体征的演变和积极有效的处理措施，仅看到输注了人血白蛋白，医方没有任何紧急检查和抢救的记录，难以置信医方在此一个小时之内是如何的见死不救，如何的漠视生命？

第二十二、医方ICU对患者极不负责任，治疗混乱，违反医疗常规。

1、10月13日12：12分ICU护理单记录“左胸腔引流液量多，暗红色血性，量680ml，告知医师后，遵医嘱夹闭引流管”这说明引流管还在流血，但是医生让夹闭引流管，当天护理记录单还记录心包纵隔引流血性液400ml,共1080ml血液。距患者术毕仅仅22小时15分，在这种情况下，ICU医护没有分析是否存在：1、残余肝素效应；2、外科手术止血不彻底。同时，并未请相关科室会诊。医方没有多次监测B超和胸片及早确诊；而且术后出血多，已具备第二次开胸的指征，ICU却并未开胸止血。

2、患者术后心动过速，波动于100-130次/分，10月14日15：07、16：19相继用了去甲肾上腺素、*、多巴胺、肾上腺素；16：19血压下降至88/40，17：00心率变为126次/分，血压为89/44，处于休克状态。高度怀疑患者出现低心排，但医方未查明原因。《心脏外科实践精要》第223中关于低心排综合征的治疗中论述“*分析低心排发生的主要原因：处理血气胸，心脏压塞，低温，电解质紊乱，酸中毒等非心源性因素，出血量转多者应积极采取止血措施。冠状动脉旁路移植术后的心动过速，要考虑是否有冠脉桥血流不畅的原因”。尸检报告提示患者冠脉桥血管堵塞。而患者心率快，血压低，心电图ST段改变，血肌钙蛋白、肌红蛋白逐日数倍增长，种种情况均提示患者出现围术期心梗，但医方没有心脏造影确诊及二次开胸搭桥；

3、10月14日16：19患者血压下降没有引起ICU的重视，没有分析原因，仅仅增加了血管活性药物的使用。

4、10月14日7：00-10月15日10：00长达27小时患者处于*状态，无意识，昏迷。在ICU治疗期间，在出现的各种复杂情况下，他们没有一次请相关科室会诊协助抢救.

5、10月15日12：00—12：46之间ICU更是无护理记录，心博骤停具体时间不得而知，医生护士当时是否在患者身旁？不能排除当时正是吃饭时间，ICU的医护根本没有监测到患者，也没有第一时间发现患者心脏骤停，失去了抢救患者的黄金时间，更不存在第一时间心脏电击除颤、心内注射利多卡因、使用心脏复苏电复律成功率高的一线药物胺碘酮、使用ECMO等多种抢救患者的方式，医方的大抢救难道就仅仅是在没有量化的情况下，使用了71支肾上腺素？肾上腺、多巴胺的使用应当是量化的，

6、在ICU期间的过度*，已经导致患者出现丙泊酚综合征，肾上腺素对患者抢救无法起到任何*。医方在10月15日9点49分开始不间断轮番使用肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺，直至16点55分。

7、患者在ICU治疗期间出入量失衡。

ICU护理记录单10月14日6：0024小时总结入量：4245毫升，出量6375毫升，其中尿量4695毫升。医方从10月12日22：50—10月14日01：01，25时11分共给患者使用多巴胺600毫克，并没有量化使用。多巴胺有扩张肾血管*的作用（详见药物学）。造成了患者脱水电解质紊乱，并没有及时处理。继而出现器官灌注不足（心率快，血压下降，低心排）肾功受损（血肌酐升高见ICU化验单），DIC（凝血功能紊乱）（详见重症医学科诊疗常规46页）；

第二十三、关于本案患者的死亡原因分析。

1、尽管本案患者经过尸体解剖指出：杜X系因在患有严重冠状动脉心脏病的基础上行冠状动脉搭桥术后并发左冠状动脉旋支及搭桥的大隐静脉、左乳内动脉内血栓形成，继而发生急性心肌梗死，并合并肺部感染、肺透明膜形成*终导致呼吸、循坏衰竭而死亡。但因尸体解剖报告并不对医方给患者大量使用*药等医疗问题进行分析，故在鉴定意见中并不体现用药不当在患者死亡当中的原因力问题，现本案进行医疗过错鉴定，我们请鉴定机构对医方关于*药使用不当在患者*终死亡当的关联性进行认真的分析，事实上由于医方*药使用不当，掩盖患者实际病情，并造成呼吸严重抑制，这个问题在患者*终死亡原因当中占有很大比重。

2、尸检报告中提示可以排除桥血管吻合口瘘，但是10月13日心包纵隔引流液血性400ml，同时，10月13日我们从ICU医生吴X11：19分在左侧胸腔穿刺置管术记录中的记载看到：“患者胸部B超提示：左胸腔积液，超声引导下施胸腔穿刺，回抽可见血性胸水，不凝固。”此记录中未记录胸水量，但10月13日12：12ICU护理记录单中显示：左胸腔引流暗红色血液680ml,鉴于上述内容，桥血管漏血不能排除。

第二十四、医方提供的病历资料不完整，10月13日心电图报告单及B超报告单（提示胸腔积液的报告单）心排指数的记录单，医方此前均未提供，更不可能被封存。另外，麻醉记录单和心脏血管大外科麻醉师第一助手不一致。

综上所述，本案当中患者尽管老年，有一定基础疾病，但医方剥夺了患者本人基本的选择治疗权，知情选择权进行手术，且手术不当，术后违反基本诊疗常规，未经基本谨慎义务导致患者死亡，医方理应承担本案的全部赔偿责任。