原告高X2021年9月25日因浮肿门诊就诊被告山西省X医院，当时门诊李大夫给原告进行相关化验，检查血肌酐262，尿素氮16.37，医方建议原

告口服药物进行治疗，也未给出明确诊断。原告于是回家口服药物治疗。

不到一个月原告浮肿加重于2020年10月19日就诊被告山西省X医院，当日入住被告医院肾内科，诊断：慢性肾脏病，高尿酸血症等，查血肌酐682，尿素氮27.93，原告入院之前也从未做过血滤，医方于2020年10月22日开始给原告安排血滤进行治疗，其中10月25日那一次管路有血块堵塞，不顺利。2020年10月27日医方给患者做肾穿，当时医方和患者家属说：肾穿结果出来了，*

多一个星期可以出院回家了。

2020年10月29日医方给患者安排做血滤，当时用外购药枸橼酸钠抗凝，但不顺利。当血滤医生提出让患者家属再次到医院门口药店购买枸橼酸钠时，患者家属提出了质疑，“为什么上次管路出现血块之事还未查出原因，这次要反复使用枸橼酸钠？”，后血滤医生给上次给患者做血滤的医生和患者主治赵医生打了电话。*终给患方的答案是必须用枸橼酸钠做血滤。无奈之下患方只能听医生安排。但在这一次血滤上机后，患者突然出现了冒冷汗、抽搐、昏迷、低血氧、低血压。家属当时情绪激动哭着喊着母亲，同时紧急问血滤医生为什么不停止枸橼酸钠的输入？血滤医生的回答是不能停。只见护士给患者使用了升血压的药物和加大吸氧量。但患者的血压和血氧并未好转，与此同时枸橼酸钠第二袋也进去了，这时患者家属主动提出停止血滤。在患者从血滤下机后，立即恢复了意识。

但医生并未到场查看是什么原因导致病人出现了危险状况。

2020年10月30日上午患者腿上出现红点，家属赶紧告诉护士情况，晚上患者右腿明显肿胀，大量瘀点瘀斑形成。但此期间医生并没有及时到场查看。2020年10月31日医院给患者下了危通知书。11月1中午13点医院对患者进行全院大会诊，患者右腿查出全部血栓及大面积出血肿胀，此时血液化验单血小板及钙都到了危急值。重症医学科说患者是血流感染，11月1日医方给患者行下腔静脉滤器置入术，防止血栓脱落，11月4日医方给患者行腹膜透析管置入术，患者在被告医院住院82天，于2021年1月9日出院。出院诊断：慢性肾衰竭(CKD5期)，维持性腹膜透析，IgA肾病（考虑继发性可能)，DIC重症感染不除外，血流感染不除外，心力衰竭(NYHAIII级)，双下肢深静脉及浅静脉血栓形成，右下肢广泛皮下出血，消化道出血，肾性贫血，高尿酸血症，代谢性酸中毒，低钙血症，真性红细胞增多症，肺部感染，高血压1级（很高危），2型糖尿病，腹膜

透析管置入术后，下腔静脉滤器置入术后，脾大。

     后医患双方医疗纠纷曾经过山西省医调委评估鉴定，后医调委进一步委托山西X司法鉴定所对患者伤残等级进行鉴定，后双方协商不成故诉讼。

原告认为：

第一、被告医院在患者2021年9月25日因浮肿门诊就诊时，检查血肌酐262，尿素氮16.37，医方未及时进行肾滤过率的检查，未确定分期，也未建议患者及时住院规范化治疗，导致患者肾功能病情进一步恶化，存在不当。

事实上，时隔不到一个月后10月20日血肌酐682，尿素氮27.93，病情明显加重，以至于患者在急性期内未得到有效治疗，存在不当。如在当时及时诊断明确分级，可能挽救更多的肾功能，当时肾小球滤过率可能尚可以。

第二、血液透析属于有创治疗，特殊治疗，医方未征求患者高X的意见，透析知情同意书当中未有患者本人签字，而病历当中的授权委托书当中患者签名处“高X”签字非高X本人所签，系医院让患者大女儿郭X签的，手印也是郭X摁的，受托人郭X是高X的大女儿，故不能证明高X本人已经授权郭X进行血液透析的相关签字事宜。故该授权是无效授权。医方剥夺了患者的知情选择权。

第三、血液透析属于特殊治疗，在患者无腹膜透析的禁忌的情况下，医方剥夺了患者的知情选择权，对于老年患者，未建议患者替代治疗方案即腹膜透析，事实上，如使用腹膜透析的话，就可能避免枸橼酸钠中毒，凝血机制紊乱、下肢静脉血栓形成的诸多后果。

民法典当中【患者的知情同意权】《民法典》第一千二百一十九条，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。

第三版《实用透析手册》指出：【透析方式选择】一般从患者病情、经济条件及医疗设备综合考虑而选择透析方式。相对而言以下情况腹透较血透更适宜:婴儿或幼年儿童;②心功能差、有缺血性心脏病、常规血液透析易出现低血压或血压控制不满意、伴活动性出血等;③建立血管通路有困难(如:糖尿病患者);④想要更多行动自由;⑤要求在家透析,而不具备家庭血液透析条件的患者;⑥糖尿病患者。

【透析禁忌证】血液透析和腹膜透析都无绝对禁忌证,相对禁忌证如下:

一、血液透析：休克或低血压(血压低于80mmHg);严重心肌病变导致的肺水肿、心力衰竭;严重心律失常:严重出血倾向或脑出血:晚期恶性肿瘤:极度衰竭患者:精神病不合作患者,或家属及本人不同意血透者。

二、腹膜透析：各种原因引起腹膜有效面积低于正常的50%;腹壁感染;腹腔、盆腔感染或肠造瘘术后有腹部引流者:慢性阻塞性肺病、呼吸功能不全者;中、晚期妊娠或腹内巨大肿瘤;肠梗阻、肠粘连、肠麻痹等;腹腔手术后3天内;各种腹部疝未经修补者;严重腹部*:严重高分解代谢者;过度肥胖;严重营养不良不能补充足够蛋白与热量者;晚期恶性肿瘤;精神病患者,或家属及本人不同意者;肝硬化腹水、多囊肾患者一般腹透也不作为首选。

第四、医方血滤导致患者脓血症，导管相关性感染，血小板减少，存在明显不当。

根据医方病历当中的会诊记录可以看出，患者诊断为脓血症，血流感染、导管相关性血流感染、建议拔除右股骨导管进行导管尖端培养，会诊分析重症感染致血小板减少，患者降钙素持续升高，我们认为血滤导致感染是说不过去的。第三版《实用透析手册》指出：血液透析相关性发热有两种原因。(一)致热原反应由于透析管道、透析器、内瘘针等复用过程中处理不严，致热原进人体内而发热(二)感染透析时无菌操作不严，病原体感染或原有感染透析后扩散。血液透析时低血压的原因，常见原因有败血症

第五、患者10月20日化验血钙就出现了危急值1.73，10月23日化验，患者的血钙较低，但医生未考虑血钙较低的情况，此时使用枸橼酸钠抗凝是否得当？

第六、患者10月22日开始血滤，10月24日、25日、26日病程记录均记载患者双下肢皮肤散在瘀点，但医方未查证相关原因继续进行透析，存在不当。

第七、患者10月22日开始血滤，血滤部位为右侧股静脉导管，经过多次血滤后出现右侧下肢多发性血栓管，出血，故血滤抗凝不当，枸橼酸钠使用不当、枸橼酸钠中毒造成的后果是客观存在的。

第八、医方给患者血滤治疗不规范，存在不当。

1、10月25日的血液滤过单显示，血流量和抗凝速度不匹配，根据相关规定此种情况必然起不到很好的抗凝*。在医患双方调解时，被告医院医务处的工作人员也明确说血流量和抗凝速度匹配确实有点问题。

2、10月29日血液滤过单显示血流量和抗凝速度同样不匹配。

3、10月29日透析时，上机前两个小时医方未给患者测定离子钙浓度，根

据权威专家的说法，用枸橼酸钠时做血滤需要监测钙，血滤之前做一次，之后需要做一次，根据血钙的情况来决定枸橼酸钠的使用，而本案被告医院的做法是定时加钙，不是根据测量结果来加钙的。

4、血透建议开始血流速在80-100，如患者生命体征稳定，可逐步增加血流量到150--200，但医方当时的操作是：直接上机150血流速，存在不当。

5、10月29日18:50血流速120，枸橼酸钠的速度应该是血流速的1.2-1.5倍(144-180），而医院的用量是210，存在不当。

6、10月29日患者出现异常时，医方停止了血滤，但没有停止枸橼酸钠的输入。根据相关规定，如此会导致枸橼酸钠的直接输入的后果，中毒后果。

常规血透在血泵停止数分钟以上，需要关闭枸橼酸钠泵，防止枸橼酸钠直接进入体内。而医方当时的操作是血泵停止后，枸橼酸钠依然不停进入体内，18:20-18:50超滤650ml+650ml，又重新被枸橼酸钠注射到体内，导致无脱水

第九、2020年10月29日*23分动脉血化验单上酸碱度危急值钙低，但医生当时并未处理，在2020年10月30日13点40分才看到医院下医嘱，但实际补钙的时间是2020年10月31日18点33分，详见护理记录单。

第十、2020年10月30日原告在血滤后出现右腿红点及进一步加重、右腿

明显肿胀，医方未能及时治疗和处理，延误患者病情的治疗。

第十一、10月31日患者的血钙依然是危急值1.63，医方也未对血钙进行纠正，存在不当。

第十二、被告医院给原告进行血滤时存在不当，原告在10月29日血滤出现异常后即出现血小板及血钙出现危急值、DIC、重症感染不除外，血流感染不除外，心力衰竭(NYHAIII级)，双下肢深静脉及浅静脉血栓形成，右下肢广泛皮下出血，消化道出血、枸橼酸钠中毒等后果，上述问题与血滤具有时间上紧密的相关性，存在一定的因果关系。事实上上述问题的存在势必对患者的肾功能进一步损害存在明显不利影响。

第十三、患者此次入院前从未做过血滤，入院后经肾穿刺活检术示1gA肾病，因医方血滤不当造成不良后果，从而事实上延误了患者1gA肾病的治疗，医方未对患者1gA肾病进行规范化、系统化的有效治疗，导致患者肾功能进一步的衰竭和加重。

第三版《肾脏病学》指出：IgA肾病的治疗建议 综上所述，IgA肾病是一种慢性进展性疾病。随着更多随机对照研究的进行，将会有更高质量的证据来指导临床医生选择治疗方案，延缓患者肾功能的进展。基于目前循证医学研究的成果，对于IgA肾病治疗中常用的有关*、免疫抑制和ACEI/ARB的治疗原则推荐如下:(1)对于低危组患者，即尿蛋白<1g/d、肾功能正常时，ACEI/ARB可以作为IgA肾病的首选治疗;当ACEI/ARB不能控制尿蛋白或出现肾功能进展时，则考虑加用*或细胞毒药物。(2)相对高危组患者，即尿蛋白定量1~35g/d肾功能正常、病理分级轻到中度的患者，*治疗能减少尿蛋白、保护肾功能;在ACEI/ARB类药物基础上加用*治疗可能优于单独使用ACEI/ARB，尤其是在病理类型相对严重的患者;对于肾病综合征、病理类型轻的患者首选*治疗，其临床缓解率较高。(3)进展性IgA肾病、病理以活动性病变为主、血肌酐不超过250pmol/L的患者*联合细胞毒药物能延缓终末期肾衰竭的发生;而进展性IgA肾病、病理以慢性病变为主，接受细胞毒或和*可能会延缓肾功能进展的速度，但是治疗的毒副作用应予以足够重视。(4)对于血管炎和新月体性IgA肾病，*联合细胞毒药物可改善病理、稳定肾功能。符合新月体肾炎诊断的患者,需要强化免疫抑制治疗。

第十四、患者入院10月26日查肾小球滤过率27.3(肾动态显像和肾小球滤过率，2020年10月26日病程记录显示肾*功能大致正常，)，但经82天治疗后，*终医方诊断慢性肾功能衰竭CKN5期，医方不当与患者肾功能损害存在一定的因果关系。

第十五、10月29日给患者做血滤的大夫叫张X，我们要求医方出示张X血液透析的相关资质。

因为我们从10月29日当天的血液透析的记录单上看到的张姓的签字并不像张X，其字迹像张X东，我们一同透析的病友（常年透析患者）告我们说血滤科有个张X东，但张X东后来离开省X医院了，我们向医院求证此事时，医院书面答复不存在张X东这个人，故原告对10月29日给患者做血滤的张X大夫是否有血液透析资质产生合理怀疑，请医方解释。

综上所述，本案当中，患者刚开始是临时血滤，后来变成了终身腹透，医方存在过错，与患者的肾功能衰竭存在一定因果关系，应承担相应的赔偿责任。