患者李X于2020年6月29日就诊被告山西X医院，入院初步诊断:升主动脉瘤;主动脉瓣关闭不全(中度):先天性心脏病右室双腔心:冠状动脉性心 病不稳定型心绞痛;高血压病2级(极高危组)诊疗经过:入院后完善相关检查，于2020年7月20日在全麻下行Bentall术，术后进入ICU，医方给予抗感染、补液、营养、对症支持治疗等。患者病情稳定后转入心脏大血管外科继续专科治疗，8月19日14:00患者诉呼吸困难，寒战，黑便，无发热，查体:烦躁，心电监护示:HR:130次/分，BP:90/50mmHg，SPO2:90%，双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，双下肢无明显水肿，因病情危重再次转入重症监护室，患者于当晚*14分出现意识丧失，呼之不应，心率43次，*29分出现室颤，心率不稳定，呈下降趋势，患者瞳孔对光反射消失，*40分患者呈交界性心率，深昏迷，瞳孔散大为6mm，对光反射消失，家属不放弃抢救，要求医生继续抢救，后经过一个多小时的抢救，医生说没有任何抢救意义了，如果要回家土葬的话就要签字，当时患者已经没有生命体征了，22点45分患者家属在医生的要求下签字离院。

原告认为被告医院存在如下诊疗过错：

第一、医方诊断患者为升主动脉瘤不成立。

   人卫出版社全国医师规培教材《心血管外科学》指出： 胸主动脉瘤的分类，按部位分类(1)主动脉根部瘤：病变累及主动脉瓣环、主动脉窦、窦管交界和近端升主动脉。常合并冠状动脉开口上移、主动脉瓣关闭不全及左心室扩大和心肌肥厚。(2)升主动脉瘤：单纯升主动脉瘤比较少见，多数为主动脉瓣狭窄后扩张所致。(3)弓部动脉瘤：累及主动脉弓部和头臂血管，常由动脉粥样硬化和先天性因素所致。以远端弓部瘤多见。(4)降主动脉瘤：病因以高血压和动脉硬化多见，累及范围较广。先天性峡部动脉瘤常合并心内畸形、主动脉弓发育不良和主动脉缩窄，病变局限。

依据患者影像学相关检查，患者不符合上述诊断。

第二、医方诊断患者为升主动脉瘤，但治疗方案却按照主动脉根部瘤的Bentall术式进行，且主动脉根部瘤的治疗方案有多种，医方未介绍每种治疗方案的优缺点，使患者丧失了知情选择权。

人卫出版社全国医师规培教材《心血管外科学》指出： 外科手术方法依动脉瘤的部位而异。

    1、单纯升主动脉瘤，动脉瘤局限在升主动脉未累及冠状动脉开口和头臂动脉开口，应行升主动脉替换。基本方法：全麻中度低温体外循环。股动脉插人动脉灌注管，右房插二阶梯静脉引流管，右上肺静脉插左心引流管或主肺动脉吸引。。。。。。

2、主动脉根部瘤动脉瘤累及主动脉窦部、瓣环和部分升主动脉、常合并冠状动脉开口上移和主动脉瓣关闭不全。基本方法：同升主动脉瘤。如动脉瘤累及弓部，方法同弓部动脉瘤。

(1)Bentall手术（图48-1）：切开动脉瘤，显露冠状动脉开口灌注停跳液。。。。。。。

(2)David手术：对于非原发于主动脉瓣叶及瓣环的主动脉疾患，如主动脉瓣叶正常，可在行主动脉根部替换手术的同时保留主动脉瓣的正常结构和功能，实行保留主动脉瓣的主动脉根部替换术（简称David手术)。该手术能避免换瓣所致的出血、血栓等并发症。根据手术类型，大致可分为David I型、DavidⅡ型及在前两型基础上的各种改良术式。David I型手术，DavidⅡ型手术，改良David手术术式很多，如三片法。。。。Cabrol手术（图48-5）：与Bentall手术不同处仅在于左、右冠状动脉吻合方法。

(3)Wheat手术（图48-6）：切除主动脉瓣叶，保留围绕左、右冠状动脉开口处的三角形窦壁。。。。。。

以上几种术式常用于主动脉根部扩张性疾病的治疗，其中Bentall手术是*经典的术式，适用于窦部直径大于5cm或虽小于5cm但窦管交界结构破坏，有严重主动脉瓣关闭不全的患者。该手术技术难度相对较小，术中风险不高，但需长期抗凝，生存质量相对较差。

　　对于窦部直径小于5cm、主动脉瓣叶正常或基本正常者，可行David手术，其中DavidⅡ型手术操作较为简便，其改良术式三片法David手术的显露及操作更为方便。但马方综合征患者的主动脉瓣环有可能术后继续扩张，应以David I型手术为宜。David手术属成型类手术，手术难度大，操作复杂，手术风险较大，但术后不用抗凝，生存质量较高，术后如有主动脉瓣关闭不全加重，可能再次手术换瓣。Cabrol手术冠状动脉吻合口张力小，出血机会少，且易于缝合止血，但由于有较长的细人工血管，发生扭曲及血栓形成的机会增多。对大动脉炎、白塞病等自身免疫性疾病引起的主动脉瓣病变，如单纯行主动脉瓣替换术，术后易发生瓣周漏，而以行主动脉根部替换为宜。此类患者主动脉根部增厚明显，但局部扩张较轻甚至狭窄，如行Bentall手术则冠状动脉吻合口张力较大，Cabrol手术可减小冠状动脉吻合口张力，正好适宜此类患者。Wheat手术避免了冠状动脉开口重建，技术上简便，但残留部分窦壁，远期有继续扩张的可能，且主动脉近端局部两个吻合口相距很近，增加出血机会，在主动脉根部瘤的治疗中应用已趋于减少，主要适用于主动脉瓣置换同时合并单纯升主动脉扩张的患者。

第三、本案手术适应症欠妥，请专家审核。

本案患者为升主动脉根部明显增宽，直径6.8，患者为右心双室，先心病。

人卫出版社全国医师规培教材《心血管外科学》指出：【治疗】1.手术适应证Hirose等发现当主动脉直径大于5cm时扩张速度增快,Perko也发现主动脉直径大于6cm时,5年内胸主动脉瘤破裂的危险增加5倍。目前学者们对胸主动脉瘤的手术指征掌握多在主动脉瘤直径≥5.5~6cm之间。阜外医院对主动脉瘤直径>6cm马方综合征患者≥5.5cm即行手术治疗。对于未达上述标准的主动脉根部瘤，如有明显主动脉瓣关闭不全及引起的心绞痛,亦应手术。对于无症状患者，为保护左心室功能并尽量保留主动脉瓣也可手术,但应与手术危险及瓣膜替换所引发的一系列问题权衡。假性动脉瘤不论大小，一经确诊应尽早手术或介人治疗。

2.禁忌证主要为合并其他严重疾病、恶病质等无法耐受手术的情况。合并冠状动脉粥样硬化性心脏病可同时行冠脉搭桥,一般不影响手术治疗。

第四、患者术前诊断右室双腔心，在本次手术方案中医方未考虑一并处理右室双腔心问题，治疗方案欠妥，同时不排外患者双腔心引发活动性胸憋的情况。

第五、医方诊断患者为冠心病、不稳定性心绞痛诊断缺乏依据。

医方未常规冠脉造影，但依据患者临床表现等未达诊断标准。

人卫出版社全国医师规培教材《心血管外科学》指出：患者由于主动脉瓣关闭不全可能有心绞痛症状,对年龄在50岁以上者行冠状动脉造影以除外冠心病。

第六、医方手术知情同意书当中未有特别告知内容，医方告知不充分。

1、本案患者为老年男性，七十六岁，有一定基础疾病，心脏外科手术后出血风险大，医方未对患者的特殊情况给患者和家属进行详细告知，且在手术知情告知书当中明确书面记载，存在不当。

   2、本案患者为右室双腔心，医方在手术知情告知当中未就该疾病对手术预后影响问题进行充分告知，告知不充分。

第七、医方住院病历当中2020年 7月19日、8月19日授权委托书当中委托人处签字非李X本人所签，为李XX代签，同时2020年7月20日授权委托书也没有患者李X的签字，故该两份授权委托书系无效授权，医方无法证明患者本人知晓手术风险，事实上医方也没有和李X本人进行手术风险及替代治疗方案的告知，医方剥夺了患者李茂本人的知情选择权。

民法典当中【患者的知情同意权】《民法典》第一千二百一十九条，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。

《全国医院工作制度及岗位职责》十六、 手术管理工作制度2. 手术前术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。

第八、医方手术知情同意书当中未有保守治疗的替代治疗方案供

家属选择，存在不当。

侵权责任法第五十五条也明确规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。

第九、患者病历当中的手术申请书非法定的病历资料内容，且无患者本人签字，也无患者本人真实授权的签字人签字，不具备法律效力，不能免除医方违法诊疗常规应承担的责任。

首先，是否做手术是要有医生做决定的，而不是由患者家属来申请。其次，即便X医院的规则是要求申请手术，但要申请也是要

由患者本人或者患者的签字授权人来申请，而不是由没有授权的患者家属来申请，患者家属显然是没有手术决定权的。*后，医生实施医疗行为前必须进行受益与风险评估，只有当受益大于风险时才可以向患者推荐实施该医疗行为，医方拿所谓的各种免责条款的同意书来规避出现问题时的责任，本就有违法理伦理，医方所有出具的授权委托书上没有患者本人的亲笔签名，故医方所有提供的知情同意书，手术申请书等有近亲属签字的文书均无效。（代签授权委托书无效）再者，按照传统民法理论，人身权有别于财产权，具有不宜委托授权的特质，特别是重大人身权，因为其具有高度人身依附性，不宜由他人代理完成。正是由于医方不负责任，在没有获得患者亲笔签名的授权委托下，还随意让家属在各种文书上无效签字，没有尽到医疗告知义务，故患者在手术时完全不清楚各类风险和可能出现的并发症，*终导致患者死亡，医方负有不可推卸的责任。

第十、医方术后抗凝不当，与患者的消化道出血存在一定因果关系。

1、8月4日危急值报告记录显示，患者凝血酶原时间33.8，国际化比值2.99，但医方未调整华法林用量，病程记载：凝血结果符合术后用药要求，不需要处理，我们认为不当。

2、2020年8月8日主治医师查房记录显示：凝血酶原47，国际化比值4.16，医方暂停华法林。到8月11日病程记载暂停华法林三天时间，医方华法林使用混乱。

3、2020年8月11日9点37分主任医师查房记录显示根据患者血凝情况及血色素情况：暂停华法林，但在患者依然存在血色素下降的情况下，医方在8月14日又加用了华法林，明显不当，事实上*终出现了患者上消化道出血的情况。

4、2020年8月17日9点47分主治医师查房记录记载患者诉黑便，此种情况下，应停止华法林的使用，但医方未停用华法林，事实上在8月18日4点30分病程记录记载患者两点左右呕吐，呕吐物为暗血性，此时医方才停用了华法林，存在明显不当。

目前国内*多采用抗凝强度是INR20~3.0是根据东方人特点，参照国外的标准制定的。由于一直没有基于INR的大宗抗凝治疗的研究报道,因而无法提出真正适合我国患者特点的INR抗凝强度标准。近年来，国内多数报道指出机械瓣术后与抗凝有关的出血的发生率明显高于血栓栓塞的发生率,因而提出更低强度的抗凝标准。笔者推荐我国机械瓣置换术后的抗凝强度，采用较低强度抗凝范围可以满意地预防血栓栓塞,同时减少与抗凝有关的出血。

抗凝强度监测应从用药的第2天开始，调整期一般需1~2周，1~2天测定一次调整期后可每周测一次，出院后每月一次，如连续2~3次测量值稳定，可改为3个月一次。

抗凝剂量调整口服抗凝药剂量的调整主要在后早期的几周部分长期口服华法林的患者因多次测得INR结果在目标范围之外而需要调整剂量。华法林剂量的调整，应根据INR偏离程度和患者之前对剂量调整的反应,增减的剂量在5%~20%为宜,变化过大。可能矫枉过正。(2)抗凝过度:如INR超过3.0应予减少维持量的1/4或1/8，24小时后复查 INR;INR超过5.0应停用华法林，待INR降到目标范围内，再从小剂量开始使用。有出血征象者可口服维生素K静脉注射维生素K或给予新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物。

心脏外科术后抗凝总结指出：

    用国际标准化比率(INR)取代凝血酶原时间(PT)进行抗凝强度监测，根据检验结果调整华法林用药剂量。国内*多采用抗凝强度是INR2.0~3.0,近年来,抗凝强度标准有进一步下降趋势,既可预防血栓栓塞,同时减少与抗凝有关的出血。

出血是中国人抗凝治疗*常见、*重要的并发症发生率0.7%~10.4%患者年,明显高于欧美国家(1.4%~2.4%患者年)。血栓栓塞发生率较低,仅0.3%~1.48%患者年。

第十一、医方在患者出现消化道出血后，未遵循消化道出血诊疗

常规进行治疗，消极处理，不作为。

8月17日患者诉黑便，8月18日2点记载患者呕吐，呕吐物为暗血性，量约300ml，但医方诊断患者为上消化道出血，未采取有效治疗方案，存在不当。

军事医学出版社出版的《现代消化道出血诊治指南》中药物致上消化道出血的处理指出：

应激性溃疡并出血处理：应激性溃疡是指有严重疾病、处于生理应激状态下的患者出现的溃疡。出现应激性溃疡的高危因素包括:多脏器功能衰竭、低血压、严重创伤、大的外科手术、严重*系统损伤及严重*等。由于应激性溃疡的可能发生机制包括高胃酸、黏膜缺血及儿黏液的变化等，所以说,应激性溃疡并上消化道出血,是一种胃酸相关性疾病,只有有效地抑制胃酸分泌,才能更好地达到治疗目的。治疗原则:及时正确处理原发病，维护心肺等器官的正常功能，防止和及时纠正低血压。防止缺血、缺氧，控制感染，抑制胃酸。一、一般治疗。二、止血治疗(一)胃管内注射治疗1.去甲肾上腺素8~16mg加入500ml冰盐水作胃内冲洗、局部可给予凝血酶、云南白药等止血药。2.胃内灌注5%碳酸氢钠溶液或氨氧化铝凝胶、铝碳酸镁、硫糖铝等胃黏膜保护剂有助于止血。灌注前应吸净积血和血块,灌注20~30ml后夹闭胃管0.5h,每3~4h一次,下一次灌注前.测定胃液pH>6，否则可增加灌注的碱性液量。3.5%或10%的孟氏液和凝血酶,*制剂如五倍子等直接灌注。(二)药物治疗1.脑垂体后叶素可收缩内脏小血管达到止血*。用法;初始用脑垂体后叶素20U加人葡萄糖液中静脉注射,速度为0.2~0.4U/min。2.奥曲肽(善得定)和生长抑素十四肽(施他宁) 可直接收缩内脏血管平滑肌。三、抑制胃酸治疗。四、保护胃黏膜治疗。胃黏膜保护剂可加强黏膜屏障功能,促进消化道上皮细胞修复与再生，具有局部止血作用。如硫糖铝1.0g.3~4/d,口服。前列腺素E和人工合成的前列腺素E有抑制胃酸和促进胃腺分泌黏液的作用,已用于临床。五、内镜治疗，内镜如见有活动性出血或暴露血管的溃疡可局部喷洒药物。六、手术治疗，手术方式由于原发病或创伤严重,病情多较危重,*好选择既简单又有效的止血术式。七、介入治疗，病人严重上消化道大出血在少数特殊情况下,既无法进行内镜治疗,又不能耐受手术,可进行选择性动脉插管造影,找到出血部位,经导管灌注加压素0.2~0.4U/min,增强*及小静脉收缩止血,一般可重复2~3次,仍不能止血者可改用血管栓塞治疗。

    许多药物都可以在消化性溃疡和急性上消化道出血中起重要作用。*常见的药物是阿司匹林和非甾体类*药(NSIAD),这些药物可引起胃十二指肠糜烂和溃疡,在老年人更容易发生。其中相当一部分可发生上消化道出血。肾上腺皮质*、*、降压药、铁剂、氯化钾和一些中药也被认为具有诱发溃疡的作用。只要及早发现,及时停用致损药物并按上消化道出血常规处理可获得较好*。治疗目的:*病因、解除症状、促进溃疡愈合、防止并发症。一、一般治疗。二、积极补充血容量。三、上消化道出血的止血处理。（一)胃内降温

(二)药物治疗。1.止血剂。2.抑制胃酸分泌目前临床上常用的抑制胃酸分泌的药物有H2受体阻断剂和质子泵抑制剂(PPI)两大类。3.保护胃黏膜治疗胃黏膜保护剂主要有三种：硫糖铝、枸橡酸铋钾和前列腺素类药物米索前列醇。4.生长抑素及其衍生物。5.内镜下治疗。(1)局部喷洒药物止血：可用去甲肾上腺素、凝血酶或5%孟氏液。孟氏液主要使局部胃壁疼挛，出血面周围血管发生收缩，并促使血液凝固而达到止血作用(2)高频电凝：适用于持续出血者。(3)微波治疗：集中微波能量于一小的区域，使组织蛋白凝固面达到止血目的的一种治疗方法。(4)激光治疗：使组织蛋白凝固，小血管收缩闭合，立即起到机械性血管闭塞或血管内血栓236

综上所述，医方存在明显诊疗过失，与患者的*终死亡存在一定因果关系，请各位专家做出客观、公正的鉴定意见。

、