尊敬的成都xx司法鉴定所各位专家：

x市卫计委委托贵所进行关于高x死亡原因重新鉴定一事，患方的鉴定陈述如下，恳请各位专家重视及采纳。

一、患者的死亡原因不符合左下肢静脉血栓脱落导致肺动脉栓塞、多器官衰竭死亡。

理由如下：

1、从患者手术结束后出现血压下降、骤然发病的症状可以判断，如果是肺栓塞应该是较大的栓子堵在了肺主动脉主干上；但尸体解剖却未发现肺动脉有大的栓子，且肺部也没有明显的梗死病灶，因此肺动脉栓塞的死因缺乏尸体解剖的病理证据；同时，x医科大学司法鉴定中心鉴定人关于肺动脉血栓形成后崩解的说法不符合医学常理。

2、患者骤然发病的临床表现不符合肺动脉栓塞的临床表现，肺动脉栓塞表现为先呼吸骤停后心跳骤停，但本案患者第一表现即为心脏骤停（抢救记录记载）。

3、 x医科大学鉴定人认为彩超的肺主动脉管腔透声差为肺梗塞的证据，但我们认为该证据不足以支持患者当时为肺栓塞。患者在x一院胸部CT、心电图等检查并不支持肺栓塞；如果是肺栓塞：其一，应该是较大的栓子堵塞在肺主动脉且CT是可以看得见的，CT上完全可以诊断肺栓塞；其二，肺栓塞部位远端异常的影像学表现应该非常清楚。

4、x一院重症科集体会诊，胸部CT、心电图、临床发病及后期影像学等检查均不支持肺梗，CT也没有报肺梗塞，故也未做出临床肺梗的认定和诊断，是有专业技术支撑的。

5、x医科大学鉴定人认为当时患者的D二聚体增高为肺梗塞的证据；我们认为，患者当时属于急性重症发病的过程，身体处于应激状态，D二聚体增高是完全可能的。退一步说，即便是因血栓形成导致的二聚体的增高，但该血栓形成也并非在肺主动脉。

6、x医科大学鉴定人认为患者（术前）存在肌间静脉血栓（基于7月16日彩超），存在肺梗的形成机制。但我们认为；患者在太原x医院手术、转移x一院抢救这期间肌间静脉血栓也是完全可能形成的，不能想当然的认定肌间静脉血栓是手术前形成的；同时，患者术前没有任何肌间静脉血栓的症状及临床表现；因此患者术前左下肢肌间静脉血栓形成的说法缺乏科学依据。

更重要的是，小腿肌间静脉血栓的肺梗风险极小，在临床上有些时候不需要特殊干预的。故在没有其他证据佐证的情况下，直接推断明显不妥。

7、根据尸体解剖结果，患者肺小动脉及微小动脉存在血栓，但该情况绝不会导致患者骤然发病，这也是基本的常识问题。而且患者处于植物人状态在x一院抢救近十五天，肺小动脉及微小动脉形成血栓也是完全有可能的。

二、本案的麻醉记录不符合常理,麻醉事件导致死亡是客观存在的。

1、医方已经给患者打了两路臂丛阻滞麻醉了，为什么还要静脉麻醉？原因未说明。

2、臂丛阻滞用了多少剂量？容量是多少？浓度是多少，总剂量是多少？记载不全面。

3、静脉麻醉后病人麻醉的效果怎么样？是不是比较顺利？没有记载。

4、医方在加了静脉麻醉后病人的生命体征情况是什么样？记载不全面。

5、从血压角度来看，根据单子上的记录，血压一直处于高位情况下运行，为什么不处理？不符合常理。

6、患者在先臂丛麻醉、后增加静脉麻醉的复合麻醉情况下，血压及心率应该有比较明显的波动，但麻醉记录单却记录没有变化，这不符合常理；该记录单是人为、主动的填写的，不排除改动的可能；记录单可能是不真实的。所以不能排除麻醉过程当中的不当所引发的心脏骤停问题。

三、本案患者死亡符合左肘部尺神经卡压松解术麻醉过程导致患者血压下降所导致颅脑缺氧最终致死亡的原因。

根据中国科学技术出版社出版的《围麻醉期突发事件的挑战》一书当中麻醉事件的原因分析；结合本案的实际情况；我们认为患者是因麻醉意外导致颅脑缺氧最终致死；理由如下：

（一）、围麻醉期突发心搏骤停的原因分析

围麻醉期心搏骤停发生的原因极为复杂，如缺氧、酸中毒(pH<7.1)、低血压、不良神经反射、电解质紊乱、药物因素、心脏直接受刺激等，且受多种因素影响。不同原因引起的心搏骤停的最终途径不外乎使心肌收缩力减弱、冠状动脉灌注不足、血流动力学紊乱和心律失常等四个环节。

围麻醉期心搏骤停原因主要如下。

1.患者术前即存在心血管疾病或严重创伤；日本研究发现，术前合并有心血管并发症者占围术期心搏骤停的65%。

2、手术因素：1）由于手术失血引起的低血容量，输注库血引起的高血钾是最常见的原因；2）手术牵拉引起的迷走神经反射，如胆心反射、眼心反射等。

3.麻醉相关的心搏骤停；由于进行回顾性研究很难得到足够的证据来证实，而且经常是多种因素并存，麻醉可能只是其中原因之一。澳大利亚事故监测研究表明，在4000例事故报道中，有129例心搏骤停与麻醉有关。具体的原因可能有5 个方面；1）麻醉技术相关:麻醉选择不当，麻醉管理失误，麻醉机故障等。在11例患者为单一原因，32例同时存在其他原因在129例心搏骤停患者中占25%。2）药物因素(占25%)：药物选择不当或错误用药。3）与手术过程有关(22%)。4）与术前用药和手术本身疾病有关(64%)。5）其他不确定因素(11%)。在过去的几十年里，与麻醉相关的心搏骤停的主要原因为术中的气道管理问题，由于喉痉挛所致的气道梗阻是最常见原因。

（二）、围麻醉期突发心律失常的原因分析

围麻醉期发现的心律失常，其原因主要有三个方面:一是麻醉手术前已存在的心律火常；二是在麻醉手术期间出现的心律失常；三是麻醉(术后)后出现的心律失常。后两方面主要与麻醉用药、麻醉管理、手术刺激、术后管理以及患者疾病情况有关。

1、术前心律失常；

(1)老年人术前易见冠心病、风湿性心脏病、高血压性心脏病、肺心病、心肌炎后遗症、心肌梗死后遗症以及各种感染等。

(2)术前合并代谢性疾病，如甲状腺功能亢进等，易发心动过速或心房颤动等。

(3)严重营养不良和电解质紊乱、酸中毒、心肌活动极易受细胞外液中 K⁺、Na⁺、 Ca²⁺、Mg²⁺等影响，血浆钾离子浓度增加可诱发室性期前收缩、室性心动过速甚至心室颤动:血钙升高使心肌收缩力增加:血钠降低使心动过缓，严重时可致心脏停搏:低血镁可突发心脏纤维性颤动。

(4)术前比较常见的心律失常:窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、室性期前收缩、房性期前收缩、心房颤动、心房扑动、不同程度心室内传导阻滞，以及预激综合征等，如果出现室性心动过速、心室颤动或心脏停搏，提示病情危重或濒临死亡

2.术中的心律失常

(1)手术应激、创伤、出血、缺氧、疼痛刺激等,导致体内交感神经兴奋和内分泌、代谢等一系列变化，是术中心律失常的常见原因。手术操作引起的内脏牵拉反射亦可诱发心律失常，如胆心反射、眼心反射、腹腔、胸腔与脑膜牵拉反射等。

(2)麻醉相关的心律失常。

①麻醉用药，麻醉药物对心率，心律及心排血量的影响，除了药物本身的作用外，还与麻醉药用量和麻醉的深度、有无高碳酸血症，以及药物之间的相互作用有关。a.吸入麻醉药：恩氟烷对循环的抑制作用比较明显，与用药浓度成正相关，在缺氧和二氧化碳蓄积时容易出现心律失常。异氟烷对心功能的抑制比氟烷和恩氟烷显著轻，表现心率稍快、心律稳定。有报道异氟烷、七氟烷和地氟烷可以延长Q-T间期。b.静脉麻醉药硫喷妥钠可使血压下降而引起反射性心动过速。氯胺酮引起心率增快的原因，一般认为是交感神经过度兴奋和副交感神经抑制所致。γ-羟丁酸钠则可使副交感神经系统的活动亢进，导致心率减慢。依托咪酯对心脏的影响轻微，对心脏的自律性和传导性均无能响。地西泮和咪达唑仑可使心率增快。丙泊酚在引起血压下降的同时可出现心率增快 c.肌松药:婴幼儿静注琥珀胆碱后可引起严重的心动过缓，成年人虽也可发生，但较为少见。泮库溴铵有较明显的心血管效应，可特异性阻滞心脏窦房结M胆碱受体引起心动过速。阿曲库铵对心血管系统影响很小。d.其他:吗啡可抑制交感神经，产生心动过缓，但是吗啡不增加心肌的应激性，因此很少引起心律失常。芬太尼由于对迷走神经心脏抑制中枢的刺激，可减慢心率。氟哌利多引起的心率增快，一般认为是由于血管扩张血压下降所致的反射性改变。

②浅麻醉下气管内插管可刺激咽喉及气管感受器而诱发交感神经活动增强，导致心律失常，以室性期前收缩为多见，偶可引起室性心动过速和心室颤动

③低温麻醉时，体温低于30℃时窦房结起搏点受抑制，可出现房性逸搏、期前收缩、结性心律、完全性房室分离，严重者可诱发心房颤动或心脏停搏。

④麻醉相关操作如中心静脉置管等，可导致房性或室性心律失常。

3、术后心律失常  

心脏及开胸非心脏手术后容易发生各种心律失常。有报道冠状动脉搭桥术后35%患者发生心房颤动。一项回顾性研究发现，2588 例开胸非心脏手术患者12.3%术后发生心房颤动。水、电解质平衡紊乱和酸碱平衡失调，以及营养不良、药物毒性等，也可导致严重心律失常。

1.麻醉过程存在诸多违规操作。

（1）全身麻醉术前必须评估呼吸功能，患者虽完善了胸片，但存在肺纹理增多，理应完善肺功能检查明确呼吸功能储备。

（2）手术于10:00开始，11:50结束，而根据手术记录，麻醉方式为臂丛，麻醉效果满意，但10:05手术才开始5分钟，麻醉师就开始泵注丙泊酚、静注舒芬太尼进行静脉复合麻醉，术中为何改变麻醉方式不得而知。

（3）麻醉记录对丙泊酚的剂量存在矛盾，同时记录了泵注150mg，又记录了静注120mg，医院是一共注射了270mg，还是只输注了150mg不得而知，根据混乱的记录及患者的病情变化，高度怀疑重复输注了丙泊酚。

2.患者心跳骤停在麻醉过程中发生。

根据病历记录，患者11:50结束手术，那么11:57发生病情变化，因为是静脉复合麻醉，丙泊酚与舒芬太尼存在一定的半衰期，其中丙泊酚的半衰期为0.5-1小时，舒芬太尼的半衰期为3.7小时，所以患者心跳呼吸骤停肯定是发生在麻醉过程中，与麻醉操作的逻辑关系非常强。

四、患方综合意见。

死因鉴定是一种推定性的工作，除了尸体解剖，诊疗经过也是推定死因的重要依据。本案患者麻醉过程疑点重重，违规操作诸多，心跳骤停又与麻醉过程存在强烈的逻辑性，其后又未发现任何可致心跳呼吸骤停的疾病，那么真相只能是——麻醉意外导致了患者颅脑缺氧最终致死！

以上意见恳请专家采纳。

                                       陈述人：高x        

2021年x月x日