2021年9月22日原告胡x因咳嗽、咳痰20余天到被告医院住院治疗。入院后，患者女儿询问患者病情，医生说现在不知道，需要作活检才能确定病情。经过一周的检查，初步诊断为：右肺占位待诊：肺癌？胆囊结石 。9月29日早上8:00患者做了支气管镜检查，气管镜检查提示为气管炎症性改变，主治医生向家属交代支气管镜检查检查不出癌细胞，需要作皮肺穿刺活检或EBUS检查才能明确病理，家属为了明确患者的病情，听从医生的建议，在当天11：50左右在CT 的引导下行肺穿刺活检术，穿刺过程中，由于医生操作不当，导致原告出现剧烈咳嗽，术中出现严重事故，医生给患者家属打电话说是大出血，需要抢救，随后患者转到急救ICU进行抢救，抢救之后医生告知家属患者是肺癌晚期。

根据病历记载显示，患者是在做穿刺过程中，发生了空气栓塞进一步引发脑梗死，医方才进行的抢救，医生说家属交代的明显不一致，当时患者家属也不知道手术室到底发生了什么。但是前期抢救医生在给患者都是针对大出血抢救的，并没有对大脑空气栓塞采取有效的抢救措施，从而延误治疗，给患者造成严重的损害后果。同时，穿刺引发空气栓塞本身来说用并发症无法解释，系严重的医疗操作不当。患者在重症监护室救治5天，5天后患者转到普通病房，此时患者左半边已经不能动了，医方过错因果关系明确。

我们认为:

1、医方为原告进行肺穿刺活检术，未尽谨慎义务，操作严重不当，以至于空气进行血管进一步引起气颅进而导致大面积的梗死，存在明显过错，属于明确的医源性损害。

司法部司法鉴定管理局组织编写的《法医临床司法鉴定实务》页第306页指出“医疗行为直接导致不良后果”。这种情形意味着医疗行为对造成患者的人身损害具有100％的原因力。比如，手术误切正常组织器官，造成机体功能障碍。其医疗行为与不良医疗后果的相关程度可判定为100％。

科学出版社出版的《CT引导下经皮肺穿刺活检手册》中指出：CT引导下经皮肺穿刺活检是一种微创的病理检查方式，常见的并发症有气胸、肺内针道出血、咯血等。其他如空气栓塞、感染、针道种植转移、胸膜休克、心脏压塞均少见"，罕见并发症因其发生概率极低，因此，在临床上并未引起足够重视，常引发极为严重的后果，经皮肺穿刺后发生空气栓塞的概率较低，有报道其发生率为0.02%~007%2~5。-旦发生冠状动脉、脑血管栓塞，会引起严重后果甚至导致患者死亡(图3-9)。空气栓塞有2条途径:①从周围静脉进入右心及肺动脉:②由肺静脉经左心进入体循环。空气栓塞分为静脉系统性空气栓塞和动脉系统性空气栓塞，静脉系统性空气栓塞多无明显症状，而动脉系统性空气栓寒是经皮肺穿刺活检最严重的并发症之一，可引起休克、心搏骤停、偏痛等严重后果，甚至出现患者死亡，应引起术者的足够重视。其发生机制主要是，当穿刺针针尖刺入肺静脉，针芯拔出后，患者吸气，肺泡扩张，大气压大于肺静脉压，空气进入肺静脉。少数空气栓塞发生是由于穿刺针横贯肺内含气空腔及肺静脉腔，形成了瘘管，当肺泡内压力大于肺静脉压力，如咳嗽，深吸气时，空气就进入肺静脉，形成空气栓塞。(1)在穿刺过程中大气从穿刺针进入被刺伤的肺静脉:当患者有深吸气的动作时，气体即可从外界进入肺静脉。(2)肺内空气进入肺静脉造成:如穿刺针穿过一个空洞、囊腔、支气管甚至正常的肺泡组织，并同时刺伤肺静脉，如当时肺内压高于肺静脉压，空气即可进入肺静脉造成冠状动脉或脑动脉的空气栓塞。(3)胸膜腔内的空气进入肺静脉:当有高于肺静脉压的气胸存在时，如刺伤了肺静脉胸膜腔内的空气即可进入肺静脉造成空气栓塞。

2.常见危险因素。(1)体位与针尖:文献报道，空气栓塞常发生于站立或坐位者及使用鳞齿针者，这种活检针在邻近针尖处有切割侧口。针尖穿入肺组织内血管或气道时，侧口可能落在气道或血管内，形成交通，由于呼吸过程中的压力变化，使气体进入血管，并由于体位关系，迅速上升至颅内血管。故操作时应取卧位，退针芯连接注射器时，动作要快且屏气，同时封堵针座，进针后至退针过程中避免咳嗽等引起胸腔内压力变化的动作。(2)穿刺处组织病变情况:正常肺组织被刺伤后可因弹性回缩而使伤口闭合。但如穿刺进针处有胸膜粘连、增厚或肺组织有实变、纤维化则在被刺伤后失去弹性回缩的能力同时肺静脉也因被固定而易被刺伤，故在有病变的胸膜、肺组织处进行穿刺发生空气栓塞的可能性较大。

(3)特殊类型的肺部病变;当患者的病变类型为空洞性或血管炎性病变(如GGO)时，如操作不当可能会增加空气栓塞的发生概率"。

预防措施： (1)避免穿刺过程中进行深大的呼吸、剧烈的咳嗽及说话等行为。(2)正压通气患者必须生命体征稳定且能够自主呼吸后再行穿刺。(3)切割组织及拔出穿刺针时嘱患者屏气，但要杜绝患者做Valsalva动作。(4)同轴穿刺针拔出针芯更换活检枪时，应尽量减少同轴外套管管腔暴露空气的时间。(5)避免反复穿刺活检，并注意保护较粗大的肺血管。(6)尽量避免穿刺针通过空腔、空洞病灶或大疱性肺气肿区域。

此外，术前应准备好相应的急救药物和设备，术中保持高度的警惕性。

2、授权委托书无患者本人签字，属于无效授权，医方剥夺了患者本人的知情选择权。

授权委托书当中没有患者本人签字，为无效授权，患者也没有授权医院让患者女儿胡X签字。

 CT引导下经皮肺穿刺活检术知情同意书当中无患者本人签字，患者本人并不知道手术风险，直系亲属李X非授权签字人，且患者也未授权任何人签字。

知情同意书当中关于胡X的签字，因无患者本人授权，均无法律效力。

3，医方告知不充分，也未告知肺穿刺的相应的替代治疗、检查的方案，肺穿刺活检并非诊断肺癌的必经程序，有相应的替代治疗及诊断的方案，医方存在不当。

肺部活检属于有创治疗，医方在实施治疗前未履行告知义务。知情同意应当包括有关疾病的病情、可选择的治疗方案以及每一治疗方案的利弊后果这三方面信息。违反了《执业医师法（2009修正）》第二十六条“医师应当如实向患者或者其家属介绍病情”。违反了《医疗机构管理条例（2016修订）》第三十三条  “医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字”。违反了《病历书写基本规范2010版》第二十六条 “特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等”。《中华人民共和国侵权责任法 》第五十四条：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十五条　医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况

4、在患者复印的病历当中未见有创操作记录，无法有效证明医方履行了符合诊疗规范的操作，存在过错。

病历当中仅见有CT定位穿刺报告，无报告医生签字，为无效报告，在其中更无穿刺过程等详细记载。

5、医方在2021年9月29日11点30分开始CT下穿刺，12点25分左右患者出现剧烈咳嗽，但医方仅记录立即给予氯化钠等快速治疗，到底采取了什么措施看不到，病历当中也无任何临时医嘱，存在不当，医方抢救明显不规范，该不当与患者最终的损害后果存在因果关系。

科学出版社出版的《CT引导下经皮肺穿刺活检手册》中指出：处理原则迅速识别空气栓塞并判断空气栓寒的部位，尽快实施治疗非常重要，部分患者可获得较好的预后。穿刺活检过程中一旦怀疑发生空气栓塞应立即停止穿刺活检操作并拔针，使患者置于头低足高位(trendelenburg position)17，如左心腔内气体量较多，应将患者置于右侧卧位，右侧卧位使得左心房高于左心室，防止大量气体经左心室底部的流出道进入体循环，从而引发上述严重并发症。同时，严密监测生命体征，给予面罩吸氧及其他相应的积极措施抢救。

6，根据病历2021年9月29日10点50分主治医师查房记录显示，高主任查房后指示，患者临床诊断右肺癌晚期，请问你已经确诊肺癌晚期了，你还做什么穿刺么？有必要么?故医方行肺穿刺的指正存在不当。

7，医方在患者出现脑梗后，未及时进行高压氧处置，存在不当。

患者肺穿刺后出现脑梗死后，应积极进行康复治疗，但医方未告知家属高压氧治疗的手段。

科学出版社出版的《CT引导下经皮肺穿刺活检手册》中指出：对于发生颅内动脉空气栓塞的患者，在条件允许时，可行高压氧治疗。

8、医方病历当中未见有效的病危告知文书，医方剥夺了患者的知情选择权。

综上所述，本案医方过错明显，应承担全部的赔偿责任。